糖尿病薬の種類一覧【立ち位置を理解する】

※2021/4/4内容改訂

経口血糖降下薬は7種類もありますが，それぞれの立ち位置は頭の中でまとまっていますか？

実際に使い分けられていますか？

私は糖尿病専門医ではないですが，心血管疾患の管理のため，糖尿病の加療経験は少なくありません．

むしろ，非専門にではないからこそ，"非専門医でも理解できて実用性のある知識"の形でお伝えできます．

今回は，全7種類の糖尿病の立ち位置を，インスリン抵抗性や腎機能の視点から解説します．

ガイドラインを読むだけではわからない，糖尿病薬のイメージを身に着けることができるので，ぜひ読んでみてください．

糖尿病薬の種類一覧【立ち位置を理解する】

現行の経口血糖降下薬は，スルホニル尿素薬（SU薬），ビグアナイド，DPP4阻害薬，αグルコシダーゼ阻害薬，グリニド（速効型インスリン分泌促進薬），チアゾリジン，SGLT2阻害薬，の7種類が存在します．

それぞれの特徴を説明していってもいいのですが，使い分ける際に大事なことは，糖尿病薬全体で見た時の，各薬剤の立ち位置です．
 
 

ガイドラインで示されている各薬剤の立ち位置

ガイドラインなどでよく見かけるこの図は，各薬剤の特徴と，それぞれの立ち位置を示してくれています．

しかし，少しイメージがわきづらいと思うので，これに臨床的な実用性を持たせていきます．
 
 

インスリン抵抗性と空腹時高血糖・食後高血糖を意識した立ち位置

ガイドラインの図のように，ただ情報を並べられただけでは，臨床でアウトプットしやすい知識になりませんよね．

ここからは，各薬剤の立ち位置をもっとわかりやすく考えていきましょう．

2つの指標で経口糖尿病薬の立ち位置を区切る

多きな声では言えないですし，専門医の方にみられたら怒られますが...

そこで，インスリン抵抗性の指標として，よく使われるのが"肥満か否か"です．

さらに，"食後高血糖か，空腹時高血糖か"という指標を追加して，経口糖尿病薬の立ち位置を視覚化したのが，以下の図です．

定量評価に基づく図ではないので，あくまで立ち位置を印象づけるだけのものですが，印象づけが重要です．

この2種類の指標を，薬剤選択の目安にするといいです．
 

実際の薬剤選択に立ち位置図を生かす

「よーし，この患者さんは空腹時も高血糖でやせ型だから，立ち位置図から見ると...まずはSU薬だ！！」

とは残念ながらなりません．
 
 
そもそも糖尿尿治療薬には，エビデンスや安全性の観点から推奨度の高い3大巨頭があります．

それが

ビグアナイド，DPP4阻害薬，SGLT2阻害薬

であり，たいていの場合，第１選択薬はこの3剤の中から選ばれます．
≫糖尿病治療の第１選択薬の選び方の解説はこちらの記事．
 

つまり，

経口血糖降下薬の立ち位置をふんわり理解するためにも，この立ち位置図は有用ですが，

実用的にこの立ち位置図が最も活躍するのは，（第１選択薬がいくつかに絞られているため）併用薬の選択時です．
 

例外として，食後高血糖のみの場合，立ち位置図からわかるように，αGI,グリニドなどが第１選択の候補に挙がってきます．
≫食後高血糖改善薬の比較解説はこちらの記事．
 
 

という流れで，立ち位置図を見ながら選択します．

腎機能からみた立ち位置

例えば，
先ほど言及した第１選択薬候補の3大巨頭，ビグアナイド，DPP4阻害薬，SGLT2阻害薬ですが，
極端な例でいうと，GFR＜10の症例においては，まず使用する経口血糖降下薬としてはDPP4阻害薬１択です．
 
悩んだすえに選んだ薬剤が，腎機能によって禁忌になると，労力が水の泡です．
 
それほど，腎機能は薬剤を選ぶ際の大きな要になります．
 
ということで，具体的な薬剤を吟味する前に，まずは，腎機能で篩（ふるい）にかけましょう．
 

腎機能障害と糖尿病薬の禁忌

SU：スルホニル尿素薬
BG：ビグアナイド薬
αGI：αグルコシダーゼ阻害薬
TZD：チアゾリジン薬
DPP4I：DPP4阻害薬
SGLT2I：SGLT2阻害薬
GLP1A：GLP1アナログ

統一されたGFRのcut off値がないこともあります．
（ガイドラインや文献によってマチマチ）

上の表は，CKD診療ガイドラインと添付文書を主に参考に作成しました．

特に重要なのは，ビグアナイドの扱いです．

ビグアナイドは推奨度の高い薬ですが，腎機能の制限がやや強いので注意が必要です．

立ち位置から薬剤を選択していく手順

糖尿病治療薬の立ち位置について，解説してきました．

以上の内容を踏まえて，具体的な薬剤選択の手順をまとめると，以下のようになります．

➀腎機能で篩（ふるい）にかける

禁忌薬剤は，バッサリと選択肢から外します．

➁1剤目の薬剤を選ぶ

i) 食後高血糖のみ

αGI，もしくはグリニドを選択しても良い．

ii) それ以外

ビグアナイド，DPP4阻害薬，SGLT2阻害薬の3大巨頭から選ぶ．
≫糖尿病治療の第１選択薬の選び方の解説はこちらの記事．

➂単剤でコントロールがつかない時，追加する併用薬を選ぶ

おまけ：個々の薬剤の特徴【与えられたカードの俯瞰】

今回は，糖尿病薬の立ち位置を，インスリン抵抗性/分泌低下，空腹時高血糖/食後高血糖，腎機能の視点で，それぞれ解説しました．

このようなマクロの視点に加え，各薬剤には得手不得手があります．

それぞれの糖尿病薬の特徴も，ザックリと理解しておきましょう．

≫DPP4阻害薬の特徴をまとめた記事はこちら．
≫SGLT2阻害薬の特徴をまとめた記事はこちら．

 
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