降圧薬の比較・使い分け➀　－高血圧治療超入門ー【最初の1剤とは】

医療業界にいて，高血圧を知らない人はいないでしょう．

いや，むしろ，日本にいて，高血圧を知らない人はいないでしょう．

高血圧の罹患率は，40歳以上の方の50%以上，75歳以上になると70%以上にも及ぶとされます．

common disease（頻度の多い病気）の王様です．

そんな中，降圧薬にはいろいろな種類があり，慣れていないとどれを使っていいのか迷いませんか？

今回の記事は，心血管疾患予防の観点から高血圧治療を毎日のように行っている私が，研修医の先生や内科が非専門の先生に向けた降圧薬の比較やその選び方・使い分けについて説明していきます．

降圧薬にはどんな種類があるのか　－“ABCD”で覚える－

大まかな種類は以下の5種類（4カテゴリー）があり，“ABCD”で覚えられます．

Drぷー

誰が言い出したかは不明ですが，私が研修医の時に習った覚え方です．

「あれ，血圧の薬って他にあったっけ？」
と疑問に思った時に“ABCD”だったら思い出しやすいですよね．

その他，α遮断薬，中枢性α₂作動薬，レニン阻害薬などがありますが，臨床で使用される頻度はあまり多くありません．
（α遮断薬のドキサゾシン(商品名：カルデナリン®)のみ，たまに見かけるかもしれません．）

高血圧の第一選択薬とは？

直近の高血圧治療ガイドライン2019で第一選択とされているのは，ACE阻害薬，ARB，Ca拮抗薬，利尿薬です．

Drぷー

“ABCD”のB以外ですね．

β遮断薬は2014年の改定で第一選択から外れました．

これ
「第一選択と言いながら，4種類もあるのか...」
ってなりませんか？

実は，長い医療の歴史の中で，降圧薬の唯一の第一選択薬というものは決められていないんです．（併存疾患がある場合は除きます．詳細は後述．）

どの薬剤を選んだらいいのかを説明していきます．
※本記事内で言及する，“Ca拮抗薬”は，全て“ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬”を指すものとします.

二大巨頭！　－ACE阻害薬/ARB vs Ca拮抗薬－

利尿剤だけ除け者（のけもの）ですが，実臨床では「ACE阻害薬/ARBとCa拮抗薬，どっちにしようかな」となることがほとんどです．

では，この二大巨頭をどう使い分けるか．
※ここから先は，便宜上ACE阻害薬とARBは併せて"1種類"と表現させてもらいます.

Ca拮抗薬「薬効単純！切れ味抜群！副作用も少ない！」

Ca拮抗薬こそ“THE 降圧薬”です．

効果は単純で，血管を拡張させて圧力を下げる，というシンプルなもの．
しかし，そのシンプルさ故に，副作用が少なく禁忌がほとんどありません．薬効の切れ味（血圧の下がり方）もいいです．

ACE阻害薬/ARB「エビデンスに裏付けされたエリート」

ACE阻害薬/ARBには，心臓・腎臓・脳血管の臓器保護効果のエビデンスがあります．
また，糖尿病患者においては，糖尿病性腎症の予防効果のエビデンスもあります．

言うなれば，ACE阻害薬/ARBは降圧薬であるとともに，臓器保護薬なんです．

使い分けのポイント

2種類ともに高血圧治療のエースなので，結局併用になることが少なくありませんが，その中で，“あえて一剤目はどっちにしようかな”という時の考え方です．

➀禁忌を踏んでないか

ここではCa拮抗薬の強さが出ます．
（ACE阻害薬はおいといて）ARBも特に副作用や禁忌が多いわけではないのですが，Ca拮抗薬はとりわけ少ないです．
それも，「血管を拡げる」というシンプルな薬効のおかげですが，その反面で臓器保護などのエビデンスは乏しいです．

Drぷー

禁忌を踏まないことは，降圧薬に限らず薬剤を選択する時は常に大切です．
これは，患者さんはもちろん，医療従事者の皆さんを守るためでもあります．

➁併存疾患はないか

慢性腎臓病，糖尿病，（心筋梗塞の既往や心肥大を含む）慢性心不全，脳卒中のいずれかを併存している場合は，ACE阻害薬/ARB優先です．
これは，上述のとおりACE阻害薬/ARBが臓器保護薬だからです．

誤嚥性肺炎の既往がある方は，特にACE阻害薬の使用が推奨されます．
これは，咳嗽反射に必要な物質サブスタンスPの分解を，ACE阻害薬が抑制することで，誤嚥性肺炎を予防する効果があるとされているからです．

Drぷー

併存疾患が明確になくとも，高齢化時代では，こういった疾患のリスクは常に隠れ潜んでいます．
故に，「とりあえずACE阻害薬/ARB」というスタンスでも，あながち悪くないかな，と思います．

➂急ぐか急がないか

禁忌や副作用の懸念さえなければ，ACE阻害薬/ARBが盤石に思えますが，もう一つの弱点として，薬効の安定に時間がかかるという点があります．

高血圧緊急症（高血圧によって二次的に他の臓器が障害を受けている状態）など，緊急な降圧が必要な際は，ACE阻害薬/ARBは最適とは言えません．

その点，Ca拮抗薬は，降圧効果の発現・安定が早く，さらに言えば点滴製剤もあるので，高血圧緊急症の際には大変活躍します．

ココがポイント

まとめ

今回は高血圧治療薬の第一選択について，Ca拮抗薬とACE阻害薬/ARBの話を中心に解説しました．

これで1剤目の降圧薬はほぼ決められると思います．

Drぷー

臓器保護エビデンスという，強力なバックアップがあるため，「とりあえずACE阻害薬/ARB」というスタンスでも，大けがすることは少ないです．
但し，とにかく禁忌にだけは注意してください．

また，高血圧緊急症のように，迅速な降圧が求められる時は，まずCa拮抗薬を始めてから，あとでゆっくり臓器保護のことを考えましょう．

おまけ：ACE阻害薬/ARBとCa拮抗薬以外の降圧薬は1剤目の降圧薬にならないのか？

今回言及しなかった，サイアザイド利尿薬とβ遮断薬についても少し言及．

これらの薬剤は，はたして1剤目の降圧薬となりうるかどうか？

「本当にサイアザイド系利尿薬は最初に選択しなくていいの？」

第一選択薬にも関わらず，副作用の多さなどから敬遠されがちなサイアザイド系利尿薬も，エビデンスはしっかりあります．

最近でもこのような報告があり，高血圧治療薬としては軽視できませんが，単剤での降圧作用の切れ味が悪いのが大きな問題です．

副作用の懸念から，使用量を抑えた少量サイアザイド系利尿薬の有効性は，昔から実証されてきていますが，やはりそれだと降圧が足りないことが多くなります．

Lancetの論文のlimitationでも，ベースラインの血圧に差があったかもしれない，ということが言及されており，基本は（単剤使用ではなく）併用薬剤だと考えています．

「β遮断薬単剤で高血圧を治療している人が見たことあるけど？」

それは間違いなく，何らかの併存疾患があるでしょう．(高確率で心疾患があります．)

“高血圧の治療”だけを目的にしていて，Ca拮抗薬とACE阻害薬/ARB以外の薬剤単剤で治療に当たることは稀であり，あったとしても上述したサイアザイド系利尿薬くらいです．

併存疾患にもっと着目した降圧薬の見方や，降圧薬の2剤目・3剤目の選び方は，以下の記事で解説しています．