【これだけ知っとけばok】カテコラミンの種類と使い分け【保存版】

急性期・慢性期を問わず，カテコラミンが使用される場面って，少なくないですよね？

「ショックの際のノルアドレナリン」

「蘇生の際のアドレナリン（ボスミン）」

「心不全にドブタミン」（☜これは循環器系の病棟のみですかね？）

など，多くの場面で使用されます．

しかし，カテコラミンをあらためて勉強しようとしても
・若手からすると，「話が小難しくてとっつきにい...勉強だるい...」
・経験を積んでからだと，「今さら勉強するといっても，なにで勉強しよう...質問もしづらい...」
となる部分かなと思います．

今回は，そんなカテコラミンの種類や違い，使い分けを，循環器専門で救急治療・集中治療に携わってきた私がわかりやすく解説します．

カテコラミンとはなんぞや？

化学構造的な話はしませんよ？（よく知らないですし←）

実用的な解釈でいえば，カテコラミンは循環作動薬の一種です．

また，循環作動薬であるカテコラミンの作用は

強心作用　と　血管収縮作用
に分けられます．

カテコラミンの多くは，血圧を上げる作用にがあります．

そこで，

血圧＝心拍出量（CO）×血管抵抗
と考えれば，
カテコラミンの作用は

心拍出を上げる（強心作用）か血管抵抗を上げる（血管収縮作用）か
ということになるんです．

カテコラミンごとの違い

カテコラミンの違いを感覚的にとらえる上で，一番好きなイメージはこちら☟

カテコラミンの"立ち位置"をザックリと分けるなら，β作用とα作用の割合です．

また，循環作動薬として重要になるβ作用はβ₁作用，α作用はα₁作用ですあり，

β₁作用は強心作用．α₁作用は血管収縮作用．
と考えてください．

The強心薬はドブタミン：なぜイソプロテレノールではないのか？

こう考えると，最も純粋な強心薬は，イソプロテレノールのように思えませんか？

イソプロテレノールの作用は（ほぼ）β刺激作用だけですよ？

しかし，
実臨床において，ピュアな強心薬のイメージはドブタミンのはずです．

なぜでしょう？

これは，イソプロテレノールが血圧低下を起こすからです．

「え？なんで？？β₁刺激で心拍出が上がるだけじゃないの？」

だけじゃないんです．

ここで，（β₁作用ではなく）β₂作用が邪魔をしてきます．

先ほどの図では割愛しましたが，β₂作用は，α₁作用と拮抗するように，血管を拡張させます．

イソプロテレノール以外のカテコラミンは，すべてα作用をもちます．

α作用による血管収縮が起これば，β₂作用による血管拡張効果は気になりませんが，イソプロテレノールはピュアなβ刺激薬．

このピュアさが仇（あだ）となって，血圧が下がってしまうんです．

強心薬を使用したいときは，循環不全ですよね？

たしかに，イソプロテレノールは心拍出量は増やすと思いますが，循環不全において，血圧が下がりうる薬剤は，ちょっと使用しづらくないですか？

これが，イソプロテレノールをピュアな強心薬として用いない理由➀です．

理由➁としては，強すぎるβ刺激作用から，頻脈や頻脈性不整脈を起こすリスクが高いことが挙げられます．

循環不全の症例が，心房細動とかになると，まあまあ厄介です．

以上のことから，"β₂作用による血圧低下とちょうどよく拮抗してくれるギリギリのα作用をもつ強心薬"としてドブタミンが，強心薬として用いるカテコラミンのスタンダードです．

血管収縮薬のスタンダードは？ノルアドレナリン vs フェニレフリン

では，今度は”最も純粋な血管収縮薬”はなんでしょう？

ここもイソプロテレノールのときと同様の罠があります．

ピュアなα刺激薬であるフェニレフリンは，”ピュアな血管収縮薬”ではあります．

しかし，一般的なショック時の血管収縮薬としてはノルアドレナリンを使用します

．

「なんでフェニレフリンじゃないの？今度は何が問題なの？？」
理由は2つ．

β₁作用が少しあるノルアドレナリンは，この2点の問題をいい具合に打ち消します．

すなわち，β₁刺激による陽性変時作用が反射性徐脈を打ち消し，陽性変力作用が後負荷上昇を打ち消します．

まとめると

フェニレフリンはHRやSVを低下させる可能性（心拍出を低下させる可能性）があります
が
ノルアドレナリンにその不安はほぼありません．
ゆえに，通常，循環不全時に使用を検討する血管収縮薬のスタンダードはノルアドレナリンになるわけです．

カテラミンの使い分け：まとめ➀【強心薬と血管収縮薬】

ということで，平易にカテコラミンの使い分けをまとめると

つまり，端的な理解はこれ☟でok．

作用を表にすると，こんな感じ☟（異端児は便宜的に排除）．

カテコラミン界の異端児？【ドパミンとアドレナリン】

前項までの話だけでも，カテコラミン管理に困ることはほとんどないと思います．

ただし，"異端児"として省いたカテコラミンであるドパミンとアドレナリンの立ち位置がわかりづらいんです．

これが，多くの人達の混乱を生んでいると思っています．

よって，後半は異端児の解説します．

異端児➀ドパミン：投与速度によって作用が変わる

作用が特殊なカテコラミンとして，まずはドパミンを解説します．

ドパミンは，α受容体，β受容体に作用するだけでなく，ドパミン受容体にも作用します．

また，投与速度に応じてメインの作用が変わってくることが，混乱を生む薬剤です．

ドパミンの作用は３段階の投与速度で論じられます．

１．低用量（1～3γ）：腎動脈拡張作用（利尿作用？）

（厳密な用量は諸説ありますが）2γ前後の低用量ドパミンは，ドパミン受容体作用中心となり，腎動脈拡張作用がメインの作用になるとされています．

強心作用は乏しく，昇圧作用はほぼないと考えます．

じゃあ，何の目的で使うのか？

それは，腎血流増加→尿量増加，という利尿効果が主な使用目的です．

このことから，低用量のドパミン（low dose DOA）を"Renal doseのドパミン"と呼んだりします．

２．中等量（3～10γ）：強心作用中心

β作用，つまり強心作用が中心となります．

この用量帯では，用量を増やすにつれて，α作用（血管収縮作用）もだんだんと増してきます．

３．高用量（10γ～）：血管収縮作用中心

この用量になると，β作用（強心作用）は頭打ちで，増量の意図はα作用（血管収縮作用）の強化になります．

ドパミンの欠点

➤なくても困らない．意図がわからない．無駄が出やすい．

中等量以上のドパミンは，強心作用＋血管収縮作用です．
ゆえに，ドブタミンとノルアドレナリンを組み合わせれば再現可能な作用であり，なくても困らない作用です．

また，ドパミンは強心作用と血管収縮作用の割合が見えまん．．

「ドブタミンを開始/増量するとき」は心拍出量をあげたいとき
「ノルアドを開始/増量するとき」は血管抵抗をあげたいとき
と，目的がわかりますが，（Renal dose以外の）ドパミンは，意図がわからないんですよ．

「結局，何がしたいの？」
となります．

さらに，不必要な強心作用は，催不整脈性などが有害事象を生みます．

強心作用と血管収縮作用をしっかり切り離して，最小限の強心作用にした方が，無駄が少なくないですか？

➤利尿作用（Renal dose）にエビデンスが得られなかった．

ドパミンをあえて選択する理由として，利尿作用目的のRanal doseがありえます．

ドパミン受容体作用は，独特ですからね．
実際にその効果を信じて多く使用されていた時代もありました．

しかし，時代の変遷の中で，ROSE（Renal Optimization Strategies Evaluation）試験などのRCTによって，利尿作用と腎保護効果が否定されてしまいました．（JAMA. 2013;310(23):2533-2543. ）

薬理作用としての腎血管拡張作用はたしかに存在するようですが，臨床的なアウトカムに結びつけられない，というのが現状であり，エビデンスは乏しい使用方法です．

➤ショックの第一選択薬にもなれなかった．

「心拍出も血管抵抗も上がるんだから，昇圧薬としては最適のはず！」
という考えが長いこと根強く存在しました．

対抗馬として，”スタンダードな血管収縮薬”ノルアドレナリン．

いわゆる「ドパミン vs ノルアドレナリン論争」です．

この論争の節目になったのが，あらゆるショック患者1600人を対象に，昇圧薬としてのドパミン vs ノルアドを評価したSOAPⅡ試験です．
結果は「死亡率に差はないが、（催不整脈性などの）有害事象はドパミンで有意に増加」というものでした（N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.）

この試験結果を受け，（心原性ショックを含め）昇圧薬の第一選択薬はノルアドレナリンになりました．

ドパミンの結論（私見あり）

異端児➁アドレナリン：心肺蘇生のエース＆強いβ₂作用による特殊性

次に，もう１つの特殊なカテコラミンとして，アドレナリンを解説します．

アドレナリンは，ノルアドレナリンと同等のα作用を持つとされます．

また，ノルアドレナリンよりも，はるかにしっかりとしたβ作用も持ちます．

加えて，（β₁だけでなく）β₂作用も強いことが，アドレナリンの特殊性を生んでいます．

※ノルアドレナリンがβ₂作用をほぼ有さないことは重要．
※アドレナリンのβ₂作用は，ドブタミンやドパミンよりも強いとされ，イソプロテレノールとの比較はあまり見たことがないので，同列と表現しています．

アドレナリンのいい適応➀：すべての心停止

心停止には，心室細動（VF），無脈性心室頻拍（pulseless VT），無脈性電気活動（PEA），心静止（Asystole）の4種類が存在します．

アドレナリンは，4つすべての心停止に適応がある，心肺蘇生の必須薬剤です．

➤ショック非適応リズムとされるPEAとAsystoleでは，できるだけ早期の投与が，自己心拍再開の可能性を高め神経学的予後も改善するとされています．

➤ショック適応リズム（VF，pulseless VT）では，電気的除細動が優先されるものの，ショックに反応しなかった場合は投与が推奨されます．

アドレナリンが心停止に推奨される理由としては

などが言われています．

これは，ほぼα作用だけのノルアドレナリンでも，β作用のしっかりしたイソプロテレノールでも，叶えられない効果です．

双方の効果がバランスよく組み合わさったアドレナリンだから可能な，唯一無二の効果といえます．

アドレナリンのいい適応➁：アナフィラキシー

アドレナリンの特徴として，（他のカテコラミンに比して）β₂作用が強いことを説明しました．

β₂作用は，（イソプロテレノールの説明でもしたように）血管拡張作用があり，循環動態的には邪魔になりうる好ましくない作用です．

しかし，血管だけでなく，気管支も拡張させる作用や，ヒスタミンの遊離抑制作用があることが，アドレナリンの強みです．

気管支拡張作用＋ヒスタミン遊離抑制作用＋蘇生に使用されるほどの強力な循環補助作用
という見方から，（ショックも含めた）アナフィラキシーの良い適応となっています．

アドレナリンのその他の適応

その他のアドレナリンの出番も紹介します．

i）気管支喘息発作

強い気管支拡張作用がありますからね．
ただし，催不整脈性や血圧上昇などの副作用が懸念されるので，安易には用いず，他剤耐性の際の最終手段だと考えてください．

ii）他剤不応のショック

ノルアドレナリンやピトレシンなど，他の血管収縮薬に反応しないショックなどで，（併用）持続投与を検討されることがあります．
しかし，この際も催不整脈性や血圧上昇などの副作用が懸念されるので，最終手段にしましょう．

アドレナリンの立ち位置：ノルアドレナリンと比較

これまでのアドレナリンの解説を，わかりやすく表現するならば

ノルアドレナリン＋気管支拡張＋ヒスタミン遊離抑制＋蘇生
というイメージでしょうか．

ノルアドレナリン以上に注意しなければならない点として

催不整脈性，心筋酸素需要の増加
などが挙げられます．

カテラミンの使い分け：まとめ➁【異端児も加えると】

つらつらまとめましたが，実用性のある形でまとめたカテコラミンの立ち位置はこんな感じ☟

今回の記事ではカテコラミンの解説をしたので，ピトレシンやPDE阻害薬など，カテコラミン以外の循環作動薬には言及しませんでした．

それらも入れると，こんな感じ☟

でも，煩雑なんで，まずはこの理解でいいと思います☟